Fadiga Adrenal – Suas Bases Científicas e o Uso Indiscriminado do Termo

O convidado de hoje na nossa Seção  Guest Post | Convidado Especial é o colega endocrinologista Flávio Cadegiani, que fez um belo trabalho de revisão da literatura sobre FADIGA ADRENAL e irá nos esclarecer alguns pontos polêmicos, que estão sendo espalhados de forma inconsequente e desprovida de base científica em algumas mídias sociais.

Diga lá Cadegiani, o que sabemos, de fato, (e o que ainda não sabemos) sobre a fadiga adrenal? Ao leitor, uma boa leitura. Deixe sua opinião nos comentários.

FADIGA ADRENAL: de uma vez por todas, uma doença que NÃO EXISTE (da forma como ela é “vista” hoje)

Pessoal, tenho visto nossa publicação sendo motivo de discussões acaloradas no mundo inteiro e de muitas “críticas de (supostos) experts”, por isso venho a público colocar um ponto final sobre a situação.

Antes de mais nada, três dados para a leitura:

1. Para realizar nosso estudo, eu li TODAS as fontes de “adrenal fatigue”, desde o livro mais famoso, do Jim Wilson (Adrenal Fatigue: The 21st Century Stress Syndrome), até o livro do Michael e Dorine Lam (Adrenal Fatigue Syndrome), todas as publicações, encartes, livros “técnicos”, assisti a aulas nos Estados Unidos, de todas as sociedades que clamam pela existência desta suposta doença. E sempre com a cabeça (muito) aberta.

2. Ficou claro que os “grandes críticos” ou não leram, ou não entenderam, ou não quiseram entender (afinal, gera-se uma grande frustração a descontração de uma suposta doença que você tanto propagou; é esperado que se lute até o fim para que ela “permaneça”, apesar de todas as evidências contra).

3. Eu de fato acredito que ainda demoramos muito para diagnosticarmos disfunção ou redução da função das adernais. Por isso, aqui eu convoco a todos os interessados a entenderem como de fato pesquisar essa disfunção, quando desconfiarem que a adrenal é de fato a causa dos sintomas (inclusive convoco a todos os críticos a repensarem sobre isso; afinal a preocupação de ir até o final para solucionar a vida do paciente, acabar com um sofrimento, isso sim grande parte dos meus críticos tem uma real preocupação, e eu os parabenizo por isso).

Análise crítica dos estudos científicos

Então vamos tratar de alguns aspectos que foram “duramente criticados” (injustamente, por mera falta de leitura ou de compreensão), e como nós nos cercamos de todos os lados para não dar espaço para as críticas (para aqueles que de fato lerem com imparcialidade):

1. Nós não fomos apenas atrás do diagnóstico de insuficiência adrenal tal como visto pela endocrinologia. Se fosse assim, não teríamos encontrado nada. Pelo contrário, nós fomos atrás de absolutamente todas as formas, inclusive aquelas não oficialmente reconhecidas pelas sociedades de Endocrinologia, que designasse em algum aspecto redução da função adrenal, ou então “cansaço” ou então “fadiga” das adrenais, e aceitamos todos, mas todos os métodos propostos para tentar avaliar, incluindo os “mais exóticos”. Não foi a toa que conseguimos encontrar quase 3.500 artigos, e conseguimos selecionar 58 desses estudos, apesar de os grandes “apoiadores da doença” não serem exatamente “academicistas” (ok, concordo que a academia as vezes é muito conservadora, e por isso estou aqui! hehe). Por isso, saibam, o que tinha falando de redução adrenal ou qualquer coisa que pudesse vir a ser fadiga adrenal, nós colocamos, e não só “Doença de Addison”. Afinal, “fadiga adrenal”, como os próprios livros & textos & aulas & palestras clamam, gera disfunção, resposta anômala, perda do ritmo, e redução da responsividade das adrenais. Fomos muito abertos a encontrar dados, porque achamos no mínimo precoce a The Endocrine Society soltar uma nota falando que “fadiga adrenal” não existe sem antes fazer uma pesquisa ampla.

2. Encontramos muitos marcadores alterados de função adrenal. Sim, encontramos! Métodos distintos dos preconizados pela Endocrinologia, mas se os autores mostraram resultados significativamente diferentes entre “fadigados” e “não fadigados”, não podemos ignorar essa alteração. Contudo, porém, associação NÃO MOSTRA CAUSALIDADE (uma lógica simples e intuitiva do pensamento científico). Ou seja, o fato de encontramos um cortisol salivar alterado, por exemplo, não significa que a adrenal seja a culpada do problema; ela pode ser, e normalmente é, uma consequência de uma alteração. E você trata a consequência ou a real causa?

3. Um erro sistemático dos trabalhos e também um equívoco muito comum da medicina que foge do padrão mais elevado é esquecer (de propósito?) que um sintoma pode ser decorrente de muitas doenças. Isso se chama diagnósticos diferenciais. Só que na fadiga, o diagnóstico induzido por sites e livros funciona assim: “você tem fadiga? etc? etc? então você deve ter fadiga adrenal!” como se não houvesse outras patologias que levassem a esses sintomas. Aliás, quando um sintoma dá o diagnóstico de uma doença, chamamos de patognomônico, é de extrema valia para a medicina porque ajuda a diagnosticar, só que infelizmente não é comum. Aí, os trabalhos esqueciam que “precisam excluir outras causas”. E pasmem, fadiga tem mais de 200 diagnósticos possíveis! Por que só a adrenal (a glândula da conspiração) leva a culpa?

Cortisol Awakening Response

4. Um grande achado foi um Cortisol Awakening Response (CAR – resposta do cortisol ao acordar) reduzido em fadigados. Aí todos os que estudaram um pouco mais usam esse método, ou do ritmo de cortisol salivar (eu me recuso a discutir sobre o uso de cortisol sérico basal para diagnóstico, porque absolutamente nenhum trabalho mostrou correlação). Só que existe um detalhe importantíssimo que invalida completamente esse método. O CAR é a resposta de cortisol ao despertar, que deveria fisiologicamente aumentar algo como 30% a 70% nos 30 a 60 minutos seguintes ao despertar. Só que quem dorme mal já acorda com o cortisol mais elevado, e com isso, esse “aumento fisiológico” não ocorre porque ele já acordou com o cortisol mais alto; além disso, em termos percentuais, mesmo que se tenha um aumento, como o cortisol ao despertar já está mais alto, atingir um aumento proporcional de 30% ou mais (afinal, o aumento em percentual de aumento depende dos níveis absolutos do cortisol ao despertar) é quase impraticável. Mas aí um erro muito claro: quem é o culpado, a adrenal (as adernais) ou a má qualidade do sono? E aí, quem você precisa tratar?

5. Corticoides, mesmo em doses baixas, dão sensação de bem estar em qualquer pessoa. Por isso, costuma satisfazer o paciente do médico que o prescreve, porque este já se sente melhor no curto prazo, com ou sem problema nas adrenais. Só que existem consequências, como doenças do coração, obesidade, diabetes e fraturas, mesmo em doses baixas, como eu coloquei no estudo. E como ele melhora qualquer pessoa, ele não funciona como teste terapêutico (do tipo: tá vendo como suas adrenais eram o problema? afinal, você melhorou repondo o cortisol!), mas funciona como uma ótima ferramenta de marketing médico (viu como te ajudei a melhorar?).

6. Voltando à relação de causa, absolutamente nenhum trabalho foi capaz de mostrar que a adrenal era de fato a causa da fadiga e dos sintomas, dos 58 que investigamos. Por isso, NINGUÉM PODE AFIRMAR QUE FADIGA ADRENAL EXISTE. Simples assim.

7. Porém, isso não impede de usar o CAR, por exemplo, como marcador de melhora. Então, eventualmente, em um paciente com o CAR reduzido, melhorando-se o aspecto do sono, manejo do estresse, etc, e este apresentando um aumento do CAR, significa sim que ele provavelmente apresentou melhora da função adrenal como resposta à melhora do sono e à melhora global (vejam, mais uma vez, as adrenais como consequência, e não causa, dos problemas e dos sintomas).

E o cansaço excessivo? Posso usar corticoides?

8. De fato um cortisol mais baixo pode estar associado a mais cansaço (no caso extremo, a insuficiência adrenal clínica, o cansaço é uma característica chave). Porém, mais uma vez, a falha de resposta adrenal é uma consequência de desajustes, e não causa dos problemas. A boa medicina corrige o que gerou o problema, e não o reflexo deste problema. Por isso, recomendo tratar o que gera a “disfunção adrenal”.

9. Os suplementos do “adrenal support” ou “suporte adrenal” que NÃO TENHAM CORTICOIDE podem eventualmente ajudar na regularização do ciclo sono-vigília, do estresse, etc, e se estes cursarem com melhora das respostas adrenais, não vejo impedimento algum para usa-las. Afinal, se o paciente melhorar com algum tratamento que não tenha riscos e que não “artificialize” o funcionamento hormonal do corpo, ou que não deixe o corpo funcionando somente a base de hormônios externos, mesmo que “naturais” ou “bioidênticos”, é muito melhor (até para não criar dependência dos hormônios).

10. Ok, concordo que nós da endocrinologia por vezes esperamos demais para diagnosticar insuficiência adrenal (ou “fadiga adrenal extrema” ou qualquer expressão que usem para designar redução de função adrenal). Mas existem métodos adequados e comprovados para demonstrar problemas na adrenal (vejam que eu fujo do que me clamam por buscar “somente a insuficiência adrenal da Endocrinologia retrógrada” – que jeito horrível de nos chamar, até porque me acho super moderno hehehe) antes da insuficiência franca e grave das adrenais, e mostrando que as adernais são de fato CAUSA do problema (que aí sim merecem ser tratadas). Aqui cabe um outro artigo enorme para discorrer sobre as formas de diagnóstico.

11. Em resumo, não adianta, qualquer ladainha que venha em forma de crítica em tudo que já vi e ouvi após nossa publicação (até carta pro editor, que obviamente não deu em nada, porque não existe justificativa plausível) não invalida nosso trabalho; aliás, só fortalece o que fizemos. E nós fomos fundo, abertos a aprender (e eu confesso que aprendi, e muito). Agora, sejam científicos de fato, questionem, e não sejam levados por puro marketing e poder de oratória. E não é porque concordamos em alguns aspectos com determinado profissional (ou palestrante, ou autor de livro) que precisamos seguir cegamente a todas suas recomendações.

Conclusão

Sejam vocês mesmos. Usem o melhor de cada informação que vocês obtém, mas sempre questionem, seja quem for. A Endocrinologia clássica, ou melhor, científica, é de longe a que mais estuda, a com melhor embasamento de fato, a que traz as verdadeiras respostas e a que resolve os problemas quando eles realmente existem. Concordo que precisa melhorar em alguns aspectos, principalmente no tratamento baseado no paciente, e não no guideline ou no médico, mas isso é uma questão de tempo.

Um grande abraço a todos!

Dr. Flávio A. Cadegiani, M.D., PhD in progress

Médico Endocrinologista e Metabologista / Endocrinologist (RQE 12.397)

Título de Especialista em Endocrinologia e Metabologia pela SBEM / Board Certified in Endocrinology and Metabolism by the Brazilian Society of Endocrinology and Metabolism

Mestre e Doutorando em Endocrinologia Clínica pela Universidade Federal de São Paulo / Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM) / Master Degree and PhD in progress in Clinical Endocrinology at Federal University of São Paulo

Residência Médica em Endocrinologia e Metabologia / Fellowship in Endocrinology and Metabolism

Residência Médica em Medicina Interna / Medical residency in Internal Medicine (RQE 12.397)

Pós-graduação em nutrologia (ABRAN) / Specialization in Medical Nutrition

Formado pela Universidade de Brasília (UnB) / Graduated by University of Brasilia (UnB)

Fellowship em Síndrome da Fadiga Crônica pela University of Miami (UM) / Fellowship in Chronic Fatigue Syndrome – University of Miami (UM)

Membro especialista da The Endocrine Society (Endocrine Society) / Specialist member of The Endocrine Society

Membro especialista da AACE (American Association of Clinical Endocrinologists) / Specialist member of the American Association of Clinical Endocrinologists

Membro especialista da TOS (The Obesity Society) / Specialist member of The Obesity Society (TOS)

Membro da ABESO (Associação Brasileira para Estudos da Obesidade) / Member of Brazilian Association for Obesity Studies)

Médico CRM/DF 16.219 / CREMESP 160.400

O que é RQE?

RQE é o registro, perante os conselhos regional e federal de medicina, que atestam sua especialidade como verdadeira, seja ela por residência médica ou por prova de título de especialista, ou por ambas, a depender da especialidade. Este é o número que garante que seu médico é especialista de verdade na área que você busca. Os QREs estão disponíveis nos sites dos CRMs e do CFM.

Saiba mais sobre o que é ser um Endocrinologista neste link.

Artigo do Dr. Frederico Lobo sobre Fadiga Adrenal

Nota de Esclarecimento da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia sobre Fadiga Adrenal